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QUELLE URGENCE POUR LA PSYCHIATRIE EN 2014 ?
L’urgence c’est clairement « la clinique »
Mais « la clinique de secteur » celle qui se développe ‘dans le secteur’ englobant corps, psyché et environnement humain, c’est la psychopathologie qui existe là et les choix thérapeutiques qui en découlent ».
En effet l’urgence ce n’est pas « le souffle porteur de notre mobilisation pour la psychiatrie », nous avons dit que la Ministre de la Santé l’a apporté le 19 juin (‘conte’ Médiapart du 30 juin)
Ce n’est pas non plus l’organisationnel, nous l’avons précisé, il est simple (Médiapart 2 juillet). : trois espaces de soin comprenant un espace de lits le tout hors hôpital et dans un secteur dont le territoire ne dépasse pas 60 à 80.000 h, chaque équipe répartissant ses moyens en fonction de son génie. Faut-il se battre pour l’obtenir ? La négociation est là indispensable.
L’urgence pour la psychiatrie de secteur, c’est simplement notre propre domaine : la clinique.
Plus précisément la clinique ‘de secteur’, c’est la psychopathologie sur le terrain de la psychiatrie de secteur, telle que nous pouvons la décrire, la comprendre, la suivre, non pas en limitant notre regard à la seule vie psychique interne de la personne (selon la psychiatrie classique), mais en l’observant dans son ensemble, c’est à dire intégrée, en lien avec le corps et l’environnement relationnel de cette personne, de ce fait une clinique constamment en évolution sous l’effet de ces trois tensions toujours présentes chez la même personne.
Et étant donné le contexte que nous avons décrit dans les deux précédents ‘contes’ dans Médiapart, l’urgence maintenant serait concrètement de travailler ce que doit être : « L’ACCUEIL DE L’URGENCE PSYCHIATRIQUE » en 2014.
Ceci pour deux raisons que nous allons détailler :
C’est sous cette modalité d’expression simple « C’est urgent ! » que s’établit si souvent la demande de la société à l’égard de la psychiatrie autour du mystère inquiétant de la folie.
C’est là que la psychiatrie de secteur a fait un travail d’innovation remarquable, et c’est là que nait la psychopathologie qui nous intéresse, la « clinique de secteur ».
Mon expérience modeste, laboureur en continu sur 30 ans du sillon du même secteur, me permet d’affirmer que la rencontre avec l’urgence en psychiatrie est la meilleure entrée pour décrire et débattre de la ‘clinique’, et qu’en plus elle est la meilleure école pour l’apprentissage de la psychiatrie, cet apprentissage se révèle aussi une urgence pour les jeunes abordant ce champ, quand on voit que rien ne les protège de la peur actuellement, peur aussitôt exploitée par les censeurs. Dans cette présence formatrice aux urgences encore faut-il qu’ils soient accompagnés par des séniors.
En réalité tous les soignants d’une équipe doivent se succéder dans cet espace s’ils veulent observer l’essentiel de l’effet de la psychiatrie de secteur ; cette nécessité de l’apprentissage aux urgences est une donnée non soulignée par l’enseignement classique qui a tendance à nier l’urgence : la première observation que nous y faisons est « la fluidité » de l’expression de la folie avant tout soin, et sa perpétuelle évolutivité ensuite selon l’environnement dans laquelle nous la rencontrons (le contexte relationnel comme le contexte de l’accueil en urgence, et des autres soins ensuite).
C’est là que se comprend la nécessité sans délai de nouer un lien, évidemment thérapeutique, avec la personne qui souffre, premier temps de tout échange, et aussi très vite de savoir se dessaisir de ce lien dès qu’il paraît pertinent de proposer un soin, ceci forcément avec un autre acteur de la même équipe de secteur, il faut savoir alors se dessaisir du lien pour qu’un autre soignant puisse assurer ensuite ‘l’amorce’ de la continuité des soins.
Il s’agit là d’un deuil à faire. Cet l’apprentissage du deuil ne se montre-t-il pas central pour le soin et pour les deux partenaires, le patient qui le quitte, et le soignant qui l’abandonne, avant qu’un nouveau soignant prenne le relais.
Le ‘passage’ ainsi institué entre les deux soins est un réel psychodrame, il est indispensable de l’accepter car il donne naissance à la créativité, chez l’un, comme chez l’autre.
Il nous faut donc définir ce que nous appelons urgence et comment y faire face : le ressenti.
Il nous appartient alors d’« accueillir l’urgence ».
La notion d’ACCUEIL devient ainsi centrale.
Ce 23 juin une belle thèse de doctorat en médecine a été présentée et soutenue par Maxime Dehem à la Faculté Henri Warembourg de Lille et a reçu les félicitations du jury. C’était aussitôt après le discours de notre Ministre, mais nous n’en n’avions pas encore connaissance.
Le jury habillé de toges, comprenait le Pr Pierre Thomas, président, les Pr Guillaume Vaiva et Olivier Cottencin, le Dr Benjamin Weil directeur de thèse, et votre serviteur, lui aussi, ayant droit à la toge (après avoir si souvent vilipendé l’Université !). Forte ambiance symbolique.
Que ne fut pas ma surprise d’entendre qu’avant même de féliciter le candidat comme il le méritait, ce fut d’abord la réflexion menée depuis 30 ans autour de l’Accueil et la Crise qui a été saluée et honorée par tous les professeurs ! (Je n’étais venu qu’à la demande du candidat et son mentor, mobilisés par le travail accompli à Bondy et ne m’attendais certes pas à cela.
Ce fut pour votre serviteur un grand moment, presqu’aussi paradoxal et contrastant avec le passé que la Légion d’honneur donnée à la Présidente des usagers de Psychiatrie par Sarkozy !Relativisons ! Tout ceci remis au modeste niveau d’un psychiatre de base sans titre).
Et bien ce fut un grand plaisir. En effet résumons cette thèse qui sera l’objet de publication et de recherche dont le titre excellent la résume :
« Accueil de l’urgence en psychiatrie : de l’impasse à l’ouverture »
Selon Maxime Dehem le premier geste est de savoir ‘accueillir’ l’urgence, se donner les moyens pour cela, jusqu’à la disponibilité d’esprit indispensable, l’empathie et la compétence, ceci dans un espace et avec des outils différents de ceux des urgences médico-chirurgicales, d’où la nécessité de décrire les spécificités de la psychiatrie.
Ensuite tenir compte de cette dure réalité : l’urgence psychiatrique constitue une impasse. « Un échec », a confirmé le Pr Vaiva. Donnée capitale pour se préparer à la complexité et au défi que représente l’élaboration progressive de la réponse pertinente à chaque fois.
Le candidat, au sein de la Faculté a ainsi osé affirmer, sans être contredit, approuvé, qu’il ne fallait ni protocole, ni DSM (cette classification des USA que l’on pensait avoir tout envahi) ! pour sortir les urgences psychiatriques de cette ‘impasse’, et prétendre créer une ‘ouverture’. La recherche d’un diagnostic n’est pas là l’urgence, il serait source d’erreurs, peu utile. Ce n’est pas non plus en priorité un médicament, ni la contention, ni l’hospitalisation de force.
Le candidat pour réaliser cette ‘ouverture’, nécessaire à la mise en place ultérieure des soins’ invite d’emblée à d’abord être attentif à la famille du patient ou ses proches en raison de leur connaissance des troubles et de leur difficulté à comprendre (là encore ce n’est pas ce que la psychiatrie classique enseigne), puis aux liens avec les généralistes et ensuite aux différents relais qu’il faut connaître pour aboutir quand nécessaire à une continuité des soins assurée par l’équipe de secteur du patient et aux acteurs libéraux éventuels. Écouter d’abord.
Permettre au patient « de mettre des mots sur ses troubles, sa souffrance » est pour Maxime Dehem un aboutissement de ce temps, durée dont il explique qu’elle doit être ‘suffisante’, nous mettant ainsi à distance du climat habituel des urgences. Soulignant la difficulté de rencontrer des personnes étant dans le déni de leurs troubles. Puis détaillant les différents temps du travail d’Accueil, qui se présente ainsi comme un préalable, « une introduction à des soins », « l’accueil d’urgence permettant la transformation du sentiment d’urgence vers une poursuite de soins ». …etc. Les diverses alliances autour du patient …
Pour conclure: « L’urgence est celle de la création d’un lien vers la poursuite des soins ».
Aucune critique n’a été émise contre cette thèse, plus riche évidemment que mon résumé.
Je me suis permis un simple commentaire : le propos de l’auteur décrit un contexte précis, celui d’un accueil intersectoriel en dehors des hôpitaux généraux, mais proche.
Nous savons que cette description de l’accueil de l’urgence va varier en fonction du lieu où l’on se place pour la recevoir et l’observer, et qu’à partir de là il est indispensable de réfléchir aux articulations avec le reste des dispositifs de soins utiles pour chaque patient. De ce fait le point de vue sera différent dans ce centre d’accueil, et dans de plus modestes ou de plus grands, ainsi que dans les rares qui existent encore au sein d’une équipe de secteur. De toute façon dans chaque cas la question est celle de l’articulation avec les soignants qui assurent ‘la continuité des soins’ (essentiellement l’équipe de secteur).
L’objectif de base de l’accueil du patient est la construction de la ‘confiance’ qui va permettre le lien et construire sa solidité.
Entre ces différents espaces, secteur, centre d’accueil plurisectoriel, centre régional universitaire, le but est l’instauration d’un dialogue écartant toute polémique, le respect mutuel du travail de chacun, l’instauration de liens entre service public, Université et libéral.
Évoquer cette thèse pour parler de l’urgence de la psychiatrie m’est apparue une excellente opportunité pour donner suite à la question de l’utopie de la psychiatrie de secteur et le possible d’une application.
Il est urgent de réintroduire l’accueil de l’urgence dans la pratique de toute équipe de secteur comme une donnée de base, tant pour le soin du patient (sachant que plus le nombre d’interlocuteurs augmente entre le patient et le soignant qui assure la continuité des soins, plus ses souffrances et sa pathologie se complexifient), que pour la formation des soignants (combien d’équipes tentent de l’éviter soigneusement au nom du respect… de leur confort ! ).
L’écoute 24h/24 est une exigence de base que toute équipe de secteur doit assumer pour la même population de 66.666h. Quand une équipe de secteur a le courage de créer au moins un petit groupe d’accueil, elle constate qu’elle en tire un autre bénéfice, celui d’avoir à sa disposition un véritable espace d’analyse institutionnelle, en quelque sorte un laboratoire de recherche sur l’activité de l’ensemble de son équipe car un grand nombre de patients en rupture de soin pour diverses raisons ont recours à lui. Si le chef de secteur en est conscient et le soutient cet accueil devient aussi un outil remarquable pour stimuler en permanence la vitalité de l’équipe, dépasser ses conflits, et l’aider à maintenir sa cohésion. Ceci n’a jamais été assez souligné.
Cette attention « à l’urgence » permet de revenir à l’importance pour l’avenir de la psychiatrie de secteur de témoigner, donc d’écrire et d’observer la « Clinique de secteur » telle que définie plus haut. Avec trois grands amis, Dimitri Karavokyros qui a mené l’essentiel de sa carrière à Laragne, et a été un soutien actif de l’Accueil, Florence Quartier psychiatre et psychanalyste à l’origine avec Andréoli de la création du travail de Crise à Genève (et auteur d’un livre ambitieux qui nous paraît un point de départ pour cette écriture « La Psychiatrie : mode d’emploi » Doin) comme réponse à l’urgence, Patrick Chaltiel qui a pris la charge du secteur 93G14 à Bondy Ville-Evrard, nous avions eu ce rêve fou de provoquer un groupe qui se permettrait de commencer une « encyclopédie de la Clinique de Secteur » ! Avec nos amis de Lille peut-être ? Folie ? Si le cœur vous en dit, vous nous contactez.
Auparavant je partage ici un autre coup de cœur : cette thèse se déroulait sous la présidence de Pierre Thomas. Benjamin Weil m’a demandé si je savais que Pierre Thomas a eu l’idée originale de créer la Fédération Régionale Nord-Pas de Calais de Recherche en Santé Mentale. Celle ci est soutenue grâce aux cotisations de tous les psychiatres de la région et coordonne un maximum de données, recherches, échanges. Elle permet sans aucune discrimination ni obligation d’appartenance de pensée ou d’école à tous les psychiatres de la Région.de réaliser avec eux des journées scientifiques et divers échanges les aidant à se connaître sans que personne ne se sente sous une tutelle quelconque. Le site est facile à trouver. Il serait le seul en France ! Il est légitime de penser que de telles réalisations multipliées sur la totalité de la France permettraient une avancée considérable des réflexions autour desquelles nous cherchons comme ici à faire avancer la psychiatrie, dépassant les polémiques stériles qui nous ont si souvent bloqués, depuis les origines. Alors ?
Alors « Accueil de l’urgence » comme première réponse au débat « La psychiatrie de secteur, une utopie ? »
Du coup je me sens obligé d’ajouter un PS à ces trois textes avec ce titre : « La transmission n’est-elle pas une question centrale pour cet avenir de la psychiatrie ? »
En effet avant de quitter un lieu où l’on s’est enrichi ne faut-il pas vérifier si nous avons su transmettre ? Il est temps que je vous quitte.
Ce PS suit demain dans les ‘contes’.